Miksi kirjaamisista puhuminen on tärkeää?
Olen kouluttanut muutamia vuosia kirjaamiseen liittyvistä käytännöistä erityisesti Kanta-palvelu näkökulmasta. Törmään kuitenkin säännöllisesti kysymykseen ”miksi tästä asiasta puhutaan?”, ”Ainahan meillä on tehty kirjaamisia?”, ”Kyllä meillä kirjata osataan” … Kysymys ei ehkä niinkään ole siitä etteikö tehtäisi kirjauksia tai etteikö niitä osattaisi tehdä, vaan siitä millä tyylillä niitä juuri nyt tehdään.
Miksi muutosta tarvitaan kirjaamisiin?
Lähden liikkeelle siitä miten viranomaiset asian näkevät. Ensinnäkin viranomaisten näkökulmasta ongelmaksi on muodostunut se, että kirjaamiset valmistuvat organisaatioissa pääsääntöisesti hitaasti ja tästä syystä asiakkaan tilanteeseen tarvittavat tiedot eivät ole käytettävissä riittävän ajoissa, kun niitä tarvittaisiin. Toinen ongelma mihin Kanta-palvelun kautta pyritään vastaamaan on se, että asiakastiedot ovat usein ”jumissa” organisaatioiden omissa asiakastietojärjestelmissä. Silloin niiden kokonaisvaltainen hyödyntäminen eri ammattilaisten keskuudessa jää usein torsoksi ja tästä kärsii asiakkaan lisäksi myös hänen palveluprosessiinsa osallistuvat muut ammattilaiset.
Jotta asiakkaan kanssa tehty työ tulee näkyväksi tarvitaan dokumentointia ja, kun dokumentointi on läpinäkyvää turvataan samalla niin työntekijän, kuin asiakkaankin oikeusturvaa. Jotta tämä visio toteutuu, tarvitaan yhteneväisiä kirjaamiskäytäntöjä ja toistensa kanssa keskustelevia tietojärjestelmiä. Yhteneväiset kirjaamiskäytännöt tuovat mukanaan myös sen, että viranomaiset voivat aiempaa paremmin käyttää kirjaamisia apuna myös toteutetun palvelun arvioinnissa. Tällöin kirjaamisten laadullinen arvo organisaatiolle kasvaa entisestään.
Nykyhetkeä kuvaavat reaaliaikaiset kirjaamiset kuvaavat paljon paremmin asiakkaan tämän hetkistä tilannetta, kuin pitkällä aikavälillä tehdyt koosteet, joihin saattaa hukkua pahimmassa tapauksessa se olennaisin asiakkaan tilanteesta. Valtakunnallisilla yhteneväisillä käytännöillä tavoitellaan sitä, että koko asiakasprosesssi kirkastuisi asiakkaalle itselleen tai hänen edunvalvojilleen. Usein tämä kirkastaa prosessia entisestään myös asiakkaan kanssa työskenteleville ammattilaisille. Selkiytyneiden kirjaamisten kautta toivotaan myös sitä, että asiakkaat itse ottavat aiempaa aktiivisempaa roolia omaan tilanteeseensa (toimintakyky huomioiden).
Millainen nykytila sitten on?
Olen kerännyt koulutuksissani anonyymeja vastauksia kysymykseen ”Millaiset organisaatiosi kirjaamiskäytännöt ovat, eroavatko kirjaamiset toisistaan?”
Vaikka jollakin tasolla tiesin, että varmasti joitakin eroja on, yllätyin silti saamistani runsaista vastauksista, joista teen muutamia poimintoja seuraavaksi.
” Kirjaamistavoissa on suuria eroja organisaation sisällä. Liian usein olennainen tieto jää jopa puuttumaan kokonaan. Viime vuosina pientä parannusta on ollut havaittavissa mutta tekemistä tämän asian tiimoilta on vielä.”
” Tyylit eivät ole yhteneväisiä”
”Paljon jää kirjaamatta, ollennaistakin tietoa, mitä tulee esim lääkäri käynneillä tai puhelimen kautta, että muutkin hoitajat tietäsivät asiasta enemmän kun on lääkärissä käynyt.”
” Kirjaamistavoissa on eroja. Kirjaamisen laadukkuutta tulisi kehittää siten että kaikki kirjaisivat oleelliset asiat.”
” Kyllä niissä on eroja.. Osa kirjaa oikein perusteellisesti ja osa saattaa jopa ”halveksuvan” kirjauksen tehdä”
” Tyylit eivät ole yhteneväisiä”
” Kirjaamistavoissa on jonkun verran eroja. Mielestäni on myös kirjauksia, joita minä en henkilökohtaisesti olisi uskaltanut sinne kirjoittaa. Tämä koulutus toivottavasti ohjaa meitä kaikkia kirjaamaan vain olennaisia ja tärkeitä asioita ja vielä asiakasta kunnioittaen.”
Ja niin edelleen… On siis selvää, että kirjaamisten osalta työtä on vielä tehtävänä ja tässä avainasemassa on organisaatio itse ja ennen kaikkea se miten aktiivisen otteen se kirjaamisten osalta ottaa. Aivan ensimmäisenä ja tärkeimpänä pidän sitä, että organisaatiossa määritellään oma ns. huoneentaulu tai ”Kirjaamispolitiikka” kirjaamisten osalta. Sen ei tarvitse välttämättä olla pituudeltaan järjettömän pitkä dokumentti, mutta sen pitää olla niin vahva asiakirja, että jokainen organisaatiossa työskentelevä siihen sitoutuu. Siinä määritellään esimerkiksi se mikä on organisaation eettinen ote kirjaamisiin, millä tyylillä kirjataan, mitä kirjataan ja mitä ei kirjata ja kuinka usein kirjataan. En lähtisi kuitenkaan ohjaamaan kirjaamista seuraavanlaisen toimintatavan mukaisesti, joka tuli eräässä vastauksessa esille:
”Yhtenäiseen kirjaamiseen ohjataan fraasein.”
Tämä on ongelmallinen tapa siitä syystä, että kirjaajan oma henkilökohtainen näkemys tilanteesta, kuten myös asiakas useimmiten ”hukkuu” tällaisen perusfraasin alle. Fraasit tuovat varmasti nopeutta itse kirjaamiseen, mutta kovin asiakaslähtöistä se ei ole. Organisaatiossa tulee siis tarkkaan harkita mahdollisten fraasien käyttöä ja niistä tosiasiallisesti saatavaa hyötyä. Asiakastiedon kirjaamisessa ei suositella fraasien käyttöä ollenkaan.
Mitä kannattaa muuttaa jo nyt?
Vaikka sosiaalihuollon kirjaamisessa varsinaiset määrämuodot hakevatkin vielä muotoaan, on muutamia käytäntöjä, joihin organisaatioiden kannattaa kiinnittää huomiota jo tässä vaiheessa. Näiden kolmen seikan varmistamisella pääsee kirjaamisissa jo pitkälle.
- Asiakkaalle näytetään häntä itseään
koskevia asiakirjoja - Asiakirjoja tehdään
mahdollisuuksien mukaan yhdessä
asiakkaan kanssa - Asiakirjoihin kirjoitetaan niistä
asioista, joista on yhdessä
keskusteltu, sovittu tai joita on
tärkeää tai välttämätöntä selvittää ja
kuvata asiakkaan palvelusta