Laadukas kirjaaminen?

Miksi kirjaaminen puhuttaa edelleen? Mikä sosiaalialan kirjaamisessa on niin merkittävää, että se nostattaa tunteita pintaan kaikesta keskustelusta huolimatta?

Järjestimme Kirjaamisen askelmerkit -webinaarin Facebookissa 31.8.2022. Voit katsoa ja kuunnella webinaarin tallenteena täältä!

Asiakastietolaki astui voimaan vajaa vuosi sitten, loppuvuodesta 2021. Se tukee asiakkaan oikeutta tietoon, kannustaa asiakasta tuottamaan itse tietoa sekä vaalii asiakastiedon ajantasaisuutta ja laadukkuutta. Voisi sanoa, että eihän tässä mitään uutta ole. Ehkä ei olekaan, mutta on asioita, joiden painotukset eivät ole vielä niin selkeitä kaikille sosiaalialan yrittäjille. Kirjaamisen laatu on jokaisen henkilökohtainen kokemus, kirjoituksethan ovat aina kirjoittajansa näköisiä, mutta tässä kirjoituksessa summataan niitä valtakunnallisia ja sekä yleisinäkin pidettäviä näkökulmia laadukkaaseen kirjaamiseen. Mutta aloitetaanpa alusta.

Miksi asiakastietoa kirjataan?

Asiakkaan asian käsittely, eteneminen ja tilanteen ratkaisu löytyvät kirjauksista. Asiakkaan asiaa voidaan sekä suunnitella, toteuttaa että arvioida kirjaamisten perusteella. Sosiaalihuollon kirjaamisessa ei ehkä ole vielä toden teolla huomattu, että kirjaamisella tai puutteellisella kirjaamisella vaikutetaan työn tuloksellisuuden ja laadun määrittelyyn. Kirjaamisia on tarkastettu valvontakäynneillä ja huomiot ovat olleet osin hämmentäviä. Kirjaamista tehdään ja toteutetaan kutakuinkin määräajassa, mutta kirjaaminen on laadultaan kirjavaa ja kirjaamiset ovat sisällöltään puutteellisia. Hämmennystä on syntynyt myös siitä, mitä kaikkea on kirjattava, ja että pelkkä asioiden kuittaaminen ei enää ole tätä päivää.

Kuka kirjattua tietoa seuraa?

Lähtökohtaisesti kirjaaminen on tarkoitettu asiakastyön toteutumisen tueksi. Se on sekä asiakkaan että asiantuntijan välisen kohtaamisen ja yhteistyön näkyvä todiste. Se kertoo, että asiakas on tavattu tietyn henkilön toimesta tiettynä päivänä ja siinä on avattu tapaamisen syy, tavoite sekä yhteisesti sovitut asiat. Asiakkaasta kirjoitettu teksti toimii sekä asiakkaalle itselleen muistin tukena, mutta myös työntekijän työn tueksi. Saati sitten tilanne, jossa työntekijät vaihtuvat taajaan, mutta asiakkaan asiakkuus tiettyyn toimipisteeseen säilyy ennallaan.

Kirjoitettu dokumentti osoittaa asiakkaalle, että asioita on edistetty ja samalla hän voi myös tarkistaa, mitä puhuttiin ja miten asia tuli ymmärretyksi. Toisaalta tarkastusoikeus mahdollistaa myös väärinkäsitysten korjaamisen. Kirjauksia ja kuittauksia voidaan kuitenkin käyttää myös tilastollisessa seurannassa. Organisaatiot voivat tarkastella asiakasmääriä, arvioida asiakaskäyntien sisältöjä sekä työn tuloksellisuutta. Puutteellisen kirjaamisen perusteella voidaan tehdä tulkintaa siitä, että palvelu on riittävää, vaikkei se sitä olisikaan tai että asiakastyötä tekevällä on enemmän aikaa käytettävissään kuin mitä todellisuudessa on. Toisaalta käynnin sisällön kuvaus kertoo myös kaiken sen, minkä kokoisten haasteiden kanssa työskennellään ja kuinka paljon ulkopuolista apua tarvitaan askiakkaan tilanteen korjaamiseksi.

Kirjaaminen osa viranomaisvalvontaa

Kirjaamiset ovat nykyään myös osa viranomaisvalvontaa. Kirjaamisten sisältöjä ja taajuutta tarkastellaan ja niistä annetaan palautetta ja huomioita. Kirjaaminen ei siis ole pelkästään asiakkaan oikeus, se on myös työntekijän oikeus ja organisaation johdon oikeus.

Laadukkaan kirjaamisen avulla tehty työ on näkyvää ja siitä voidaan tehdä valistuneita tulkintoja koko organisaation toimintaan liittyen. Onko organisaatio tehnyt sen, mitä sopimuksissa on sovittu? Enää ei siis riitä, että “päivä on ok” tai “on syöty ja nukuttu”. Olemme siirtymässä enenevissä määrin päiväkirjamaiseen merkintään, joka on kuvaus päivästä tai kohtaamisesta myös mahdollisine tunteineen ja tuntemuksineen.

Tulkintaa vai harjaantunutta katsetta?

Ja sitten se kääntöpuoli. Miten paljon voin ammattilaisena kertoa tulkintoja esimerkiksi asiakkaan mielialasta tai asenteesta tapahtunutta kohtaan? Mikä on tulkintaa ja mikä on ammattilaisen harjaantunutta katsetta?

Ammattilaisen tulee luottaa omaan ammattitaitoonsa ja laadukas kirjaaminen on yksi tapa osoittaa, että osataan ja pystytään. Helppoa? Voisi todeta, että eihän tässä juurikaan mitään kummallista ole, mutta hyvä on myös muistaa, ettei se aina ole yksinkertaista, eikä missään nimessä kiireessä tehtävä huitaisu. Vaikka puhutaankin paljon ajantasaisuudesta kirjaamisessa, se ei kuitenkaan saisi tarkoittaa sitä, että kirjaaminen on nopea huitaisu, vaan siinä on hyvä pitää mielessä juuri tämän tietyn asiakkaan hoidon tarve ja tavoite. Kirjaaminen kertoo asiakkaasta, ei yksikön toiminnasta.

Kirjaamiseen liittyvät velvoitteet

Miksi kirjaamisen laatu sitten puhuttaa? Vaikka jokainen yksikön työntekijä olisikin valistunut kirjaaja ja jokainen yksikössä asuva asiakas tietoinen omasta oikeudestaan kirjalliseen asiakaskertomukseen, on organisaation johdolla erinäisiä velvoitteita myös kirjaamisen suhteen.

Organisaation johdon on huolehdittava henkilöstönsä riittävästä kirjaamisosaamisesta, mutta koulutus itsessään ei vielä takaa laatua. Laatutyöhön kuuluu aktiivinen seuranta, jonka tulee tapahtua todistetusti ja säännöllisesti. Tämä on organisaation johdolle asetettu kirjaamiseen liittyvä velvoite.

Kirjaamisia on organisaatiossa seurattava; toteutumista, sisältöä ja sitä, vastataanko kirjaamisella sille asetettuihin tavoitteisiin. Tarkastuksissa tehtävistä huomiot tulee kirjata ja korjaaville toimenpiteille tulee tehdä tavoitteellinen seuranta-aikataulu. Organisaation on huolehdittava siitä, että korjaavat toimenpiteet on tehty ja saatettu käytäntöön, ja että laadun valvonta jatkuu edelleen. Kyse ei siis ole mistään vähäpätöisestä työstä, sillä viranomaisten valvontakäyntien huomiot ovat olleet nimenomaisesti puutteellisessa kirjaamissisällössä sekä systemaattisen seurantatyön puuttumisessa. Tulevaisuudessa valvonnoissa kiinnitetään myös huomiota asiakirjojen määrämuotoisuuteen sekä siihen, että kirjaamisessa on käytetty oikeita asiakirjarakenteita.

Tarvetta kirjaamiskoulutukselle?

Kirjaaminen on siis asiakkaan kannalta tärkeä asia, mutta se on ammattitaitoisen työntekijän merkittävä osa työtehtävää ja se on yksittäisen organisaation tapa toteuttaa ja osoittaa todeksi laadukas asiakastyö yksikössään. Valvovalle viranomaiselle kirjaaminen on mainio tapa tutustua yksikön asiakkaisiin, työntekijöihin ja yksikön käytäntöihin, toisin sanoen toteuttaa valvontaa.

Jos tarvitset apua tai koulutusta kirjaamiseen liittyvissä asioissa, ota yhteyttä! Löydät Sotetraining-verkkoportaalistamme myös Kirjaamisen perusteet henkilöstölle -verkkokurssin, jonka voit suorittaa helposti omaan tahtiisi silloin, kun sinulle parhaiten sopii. Koulutus on saatavilla myös koko henkilöstölle – ota vain yhteyttä ja pyydä tarjous!