Rakenteinen kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa

Rakenteisen kirjaamisen käsite tuntuu olevan tänä päivänä kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden huulilla. Välillä joukossa vilisee myös käsite määrämuotoinen kirjaaminen, joka on rakenteisen kirjaamisen käsitteen synonyymi. THL:n yleinen suositus on käyttää muotoa rakenteinen kirjaaminen kuvaamaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvaa asiakas- ja potilastiedon kirjaamista ja tallentamista Kanta-palveluun.

Rakenteinen kirjaaminen puhututtaa

Miksi sitten rakenteinen kirjaaminen puhuttaa? Kyseessä lienee ensisijaisesti toimintaperiaatteen muutos ja tulevaisuuden asiakaskirjausten näkyminen niin sosiaali- kuin terveydenhuollossa sekä myös asiakkaalle itselleen. Potilaskertomuksissa rakenteisuuden avulla helpotetaan potilastiedon käyttöä, hakua ja hoidon seurantaa sekä yhtenäistetään erilaisia tapoja kirjata.

Sosiaalihuollon asiakaskirjauksissa on itse asiassa kyse aivan samasta asiasta; asiakkaasta kirjatun tiedon käytön helpottumisesta, tiedon hakemisen helppoudesta sekä asiakkaan tilanteen ajantasaisen seuraamisen mahdollistamisesta. Oman mausteensa tähän kirjaukseen tuo se, että asiakas ”omistaa” kirjauksensa – hänen on mahdollista nähdä ja tuottaa tietoa näihin tietovarantoihin.

Rakenteisen kirjaamisen haasteet

Rakenteisen kirjaamisen äärellä ammattilaisella on omat haasteensa, vaikka tulevaisuudessa helpotusta olisikin tiedossa. Kanta-palvelun yhteydessä puhutaan paljon tiedon eheydestä, täsmällisyydestä ja siitä, että kirjauksista vastaa kirjaaja itse omalla nimellään tai ammattikortin tunnisteellaan. Ammattilainen voi joutua kysymään itseltään melko haastaviakin kysymyksiä kirjauksiinsa liittyen: ”Voinko seisoa kaiken kirjaamani takana?”, ”Pahastuuko asiakas tai potilas kirjauksestani?” tai ”Mitä jos kirjaan väärin?”.

Kaiken kirjaamiseen liittyvän ahdistuksen takaa löytyy kenties huonoja koulukokemuksia, itseluottamuksen puutetta, omien kirjaamis- ja tietokoneen käytön heikkouksia tai hankalaksi muodostuneita asiakaskokemuksia. Lopulta kyse on siis myös vahvasta ammattitaidosta.

Rakenteisen kirjaamisen hyödyt

Kirjaamisten rakenteistamiseen päädyttiin paljolti tiedon tallentamisen ja ylipäätään Kanta-arkiston luomisen yhteydessä tehtyihin ratkaisuihin. Jotta Suomessa saadaan rakennettua sen kansalaisista valtakunnallinen potilas- ja asiakastiedon arkisto, tulee sinne tallennettu tieto saattaa sellaiseen muotoon, että se on kaikkien tietoa tarvitsevien löydettävissä. Vapaamuotoisen tekstin haasteena on se, että tekstistä on vaikeaa poimia olennainen tieto, ja kun tallentamiseen ei ole yhtenäisesti sovittuja käytäntöjä ja mekanismeja, ei tieto välttämättä kohtaa sitä tarvitsevaa.

Rakenteistamalla tiedosta on nopeasti poimittavissa tärkeät osat, tieto on helpommin yhdisteltävissä yhteenvetovalikolla ja tiettyjä kirjauksia ei tarvitse tehdä kuin kerran, jonka jälkeen ne ovat käytettävissä myös toisissa organisaatioissa tai erilaisissa tietojärjestelmissä.

Haastavat kirjaamistilanteet

Varmasti kirjaaminen haastaa siitäkin huolimatta, että rakenteinen muoto olisi helposti omaksuttavissa. On tilanteita, joissa asiakkaan asia on vaikea ja siitä kirjaaminen tuo näkyväksi erimielisyydet ja kenties myös oman toiminnan puutteet. Mitä jos asiakas tai potilas onkin eri mieltä kirjauksesta? Näiden kirjaamisen haasteiden äärelle olemme Sotetrainingissa johdattaneet kirjaamiskoulutuksissa erilaisia työyhteisöjä.

Valmista vastausta haastavaan kirjaamistilanteeseen ei varmasti ole meillä kenelläkään, mutta se, että näistä asioista puhutaan työyhteisössä, tehdään työyhteisön sisällä erilaisia vahvoja käytäntöjä ja ohjeita kirjaamistilanteisiin,aan asiakas vähintäänkin mielikuvissa istumaan olkapäälle seuraamaan kirjaustilannetta, ollaan jo laadullisen kirjaamisen äärellä. Asiakas ja potilas eivät ole tulevaisuudessa pelkästään kirjaamisen kohteita, vaan he ovat kirjaajia ja tiedon hyötykäyttäjiä yhdessä ammattilaisten kanssa. Tämä varmasti aiheuttaa haasteita, haastavia tilanteita, mutta myös uusia hyviä käytäntöjä ja osallisuuden kokemusta.

Vapaan tekstin tarpeellisuus

Entä se vapaateksti? Poistuuko vapaa kirjoittaminen rakenteisuuden myötä? Yksinkertainen vastaus on, ei poistu. Edelleen asiakasasiakirjoissa on myös tekstikenttiä, johon ammattilainen yhdessä asiakkaan kanssa tuottaa vapaata tekstiä kuvaamaan asiakkaan tilannetta sekä yhdessä laadittuja sopimuksia asioiden etenemiseksi. Vapaa teksti tallentuu oman otsikkonsa alle ja sitä myöten siirtyy Kanta-arkistoon. Ammattilaiselta vaaditaan ammattitaitoa valita noihin vapaiden tekstikenttien osioon se asiakkaan asian olennainen tieto, joka kuuluu kirjata. Olettamukset ja arvelut eivät kuulu asiakasasiakirjoihin, niitä voidaan sitten pohtia vaikka työpaikkakokouksissa tai työnohjauksissa.

Apua kirjaamiseen Sotetrainingilta

Rakenteinen kirjaaminen potilas- ja asiakastiedossa tulee olemaan tulevaisuuden arkea. Siihen vaaditaan juuri nyt paneutumista, kouluttautumista ja ehkä osin myös uudelleen ohjautumista erilaisten toimintatapojen äärelle. Tämä kaikki on meidän jokaisen mahdollista oppia ja voimme myös vahvistaa siten ammattitaitoamme ja lisätä henkilötiedon tietoturvallista käyttöä. Ennen kaikkea tärkeintä on muistaa, että asiakas on kirjauksien aktiivinen yhteistyökumppani, kanssakirjaaja ja osallinen omassa asiassaan.

Me Sotetrainingilla koulutamme kirjaamisasioita niin livenä kuin webinaarissakin. Löydät meiltä myös kattavat kirjaamisoppaat sekä -verkkokoulutukset verkkoportaalistamme. Alla lueteltuna muutamia:

E-tuote: Kirjaamisen arviointimalli
Kirjaamisen perusteet henkilöstölle -verkkokurssi
E-opas: Kirjaamisen käsikirja sosiaalihuoltoon

Haluaisitko tilata verkko- tai livekoulutuksen koko henkilöstölle? Ota yhteyttä ja pyydä tarjous, niin suunnitellaan yhdessä teidän tarpeisiinne sopiva kirjaamiskoulutus!